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PAI LABS · NeuroEthics.cl

Auditoría Forense
de Reclamos
Asistida por IA.

Detectamos fraude con IA en licencias médicas, documentos clínicos e identidades sintéticas — antes de que se convierta en pérdida. Cada hallazgo tiene valor probatorio ante los tribunales chilenos.

Solicitar reunión Ver módulos de servicio
$700B
CLP — Mayor caso de fraude en licencias detectado en Chile
62K+
Licencias falsas rechazadas solo en el primer semestre 2025
89%
Aumento interanual en documentos médicos generados por IA
$20.871M
CLP — Perjuicio fiscal caso 7 médicos detenidos (Fiscalía, 2025)
El problema

La IA generativa redefinió el fraude en salud.

En 2025, los actores fraudulentos usan IA para fabricar identidades de pacientes, documentos médicos, prescripciones y videoconsultas completas. Los sistemas de auditoría tradicionales no fueron diseñados para detectar este tipo de amenaza.

Identidades sintéticas
Pacientes ficticios construidos con datos reales que superan los filtros de verificación de ISAPREs y Mutuales.
Documentos AI-generados
Licencias, informes y epicrisis generados por LLMs con apariencia clínica auténtica e imposibles de detectar visualmente.
Deepfake en telemedicina
Avatares de IA en videoconsultas para obtener diagnósticos, recetas o derivaciones bajo identidad falsa.
Prescripciones forjadas
Recetas con datos reales de médicos combinadas con clonación de voz para autorización telefónica fraudulenta.
Servicio AFRAI

Cuatro módulos. Un estándar forense.

Cada módulo es independiente y acumulable. Pueden contratarse por separado o como programa integrado, adaptado al tamaño y madurez de su organización.

01
Diagnóstico Forense de Reclamos
Evaluación integral del pipeline de reclamos. Identificación de vectores de vulnerabilidad activos o latentes. Scoring de riesgo por tipo de prestación. Brecha de cumplimiento Ley 21.719. Informe ejecutivo firmado por Perito Judicial IA.
4 semanas
02
Protocolo de Autenticación Documental
Implementación de flujo de verificación bajo estándar PEM v11. Detección de texto AI-generado en documentos médicos. Cadena de custodia digital compatible con prueba judicial. Dashboard de alertas con scoring de autenticidad.
6–8 semanas
03
Vigilancia Continua y Reporte Regulatorio
Monitoreo permanente alineado con Ley 21.719. Dashboard de alertas 24/7. Reportes trimestrales ante la Agencia de Protección de Datos. Protocolo de respuesta ante incidente confirmado. Informe pericial cuando el caso lo requiera.
Retainer mensual
04
Capacitación y Cultura de Prevención
Identificación práctica de documentos AI-generados. Protocolos ante deepfake en telemedicina. Marco regulatorio Ley 21.719 aplicado a datos de salud. Casos internacionales traducidos al contexto chileno.
Por jornada
Arquitectura AFRAI

Detección ML + Validación Forense.
El agente híbrido que convierte alertas en prueba.

La investigación académica chilena demuestra que los modelos de ML detectan patrones de fraude con alta sensibilidad. El problema: sin cadena de custodia forense, un hallazgo estadístico no es prueba judicial. AFRAI cierra esa brecha.

CAPA 1 — Detección
Clasificación ML de Reclamos
Modelos SVM (sensibilidad 0.62) y AdaBoost (AUC-ROC 0.70) entrenados sobre datos de prestaciones e identificadores de médicos. Verificación automática contra el RNPI (Ley 21.746) vigente desde mayo 2025.
Fundamento: Contreras Valderrama (UdeC, 2024) · Mesa et al. (Rev. Panam. Salud, 2009)
CAPA 2 — Validación
Estándar Forense PEM v11
Cada alerta ML es procesada bajo el estándar PEM v11: cadena de custodia SHA-256, doble vía de verificación técnica y jurídica, trazabilidad completa a fuente de evidencia primaria.
SSRN ID 6403298
CAPA 3 — Prueba
Informe Pericial Admisible
El hallazgo estadístico se convierte en informe pericial suscrito por Perito Judicial en IA (Corte Suprema 2026–2027), admisible como prueba ante tribunales ordinarios, SUSESO y el Ministerio Público.
"El informe que cierra el argumento de la defensa."
El argumento de la defensa en el caso de los 7 médicos detenidos (2025): "En la carpeta investigativa solo existen situaciones estadísticas y administrativas... no hay informes que acrediten que los diagnósticos sean falsos." — Eso es exactamente la brecha que AFRAI cierra.
Por qué PAI LABS

La auditoría que se convierte en prueba pericial.

PAI LABS combina 5 años de trayectoria en seguridad digital con metodología forense cuantitativa y acreditación pericial ante los tribunales nacionales.

Acreditación pericial en IA ante la Corte Suprema
Los informes AFRAI son suscritos por Perito Judicial en IA acreditado por la Excma. Corte Suprema de Chile (bienio 2026–2027), con respaldo metodológico del NeuroEthics Research Lab — NeuroEthics.cl.
Estándar PEM v11 — metodología forense propia
Publicado en SSRN (Abstract ID 6403298). Operacional ante seis Cortes de Apelaciones chilenas. Cadena de custodia SHA-256 para toda evidencia recolectada.
Modelo alineado a resultados
Estructura de precio híbrida: base fija + success fee sobre montos de fraude certificados en informe pericial. El cliente paga más solo cuando detectamos más.
Cumplimiento Ley 21.719 integrado
Cada módulo AFRAI incorpora los requerimientos de la Ley de Protección de Datos para operadores de datos sensibles de salud, reduciendo el riesgo regulatorio simultáneamente.
Respaldo académico independiente
NeuroEthics Research Lab — NeuroEthics.cl. Capítulo en Elsevier Developments in Neuroethics and Bioethics (Vol. 10, 2026). Presentación ASSC 2026.
Contexto chileno — empresa local
Conocimiento profundo de SUSESO, FONASA, ISAPREs, Mutuales y la jurisprudencia emergente en materia de fraude y datos de salud en Chile.
Segmentos de mercado

Diseñado para el ecosistema de salud chileno.

Mutuales
ACHS · ISL · Mutual Seguridad
ISAPREs
Banmédica · Cruz Blanca · Colmena
Aseguradoras
Sura · Metlife · Chubb
Clínicas Privadas
Las Condes · Bupa · UC Christus
FONASA
Sector público — licitación
Marco regulatorio

Obligaciones Ley 21.719 que AFRAI cubre.

Obligación legal Artículo Cómo AFRAI responde
Evaluación de Impacto (EIPD) para datos de salud Art. 16 Módulo 1 incluye EIPD específica para pipeline de reclamos
Medidas técnicas proporcionales al riesgo Art. 14 Módulo 2 implementa protocolo de autenticación documental
Notificación de incidentes a la Agencia Art. 47 Módulo 3 genera reportes regulatorios listos para presentar
Accountability del responsable del tratamiento Art. 14 Cadena de custodia SHA-256 en toda evidencia recolectada
Evidencia académica

El problema del fraude en salud está documentado en Chile.

La metodología AFRAI integra los hallazgos de la investigación académica chilena con el estándar forense PEM v11, construyendo sobre evidencia validada en el contexto nacional.

01
Contreras Valderrama, V. R. (2024). Implementación de algoritmos de IA para la detección de fraude en servicios de salud. Universidad de Concepción.
Evalúa SVM, AdaBoost y TabNet sobre 558.211 registros Medicare. SVM obtiene la mejor sensibilidad (0.62); AdaBoost el mejor AUC-ROC (0.70). Las características del médico tratante son los indicadores más relevantes de fraude.
02
Mesa, F. et al. (2009). Fraudes a los sistemas de salud en Chile: un modelo para su detección. Revista Panamericana de Salud Pública.
Primer modelo forense aplicado a licencias médicas en Chile. Sensibilidad 99.71%, especificidad 99.86% con modelo binomial. Establece el benchmark histórico que AFRAI supera con IA generativa y detección de documentos AI-generados.
03
SUSESO (2026). Informe anual de licencias médicas 2025. Superintendencia de Seguridad Social.
Fiscalización de 131.496 licencias. Detecta viajes al exterior durante reposo, autoemisión y redes de venta. Casos remitidos al Ministerio Público (Ley 21.746). Para 2026, SUSESO consolida modelo de supervigilancia proactivo con mayor uso de tecnología.

¿Cuánto fraude tiene
su organización sin detectar?

En 4 semanas y sobre una muestra de 200–500 casos, AFRAI le da una respuesta con respaldo forense. Sin compromisos previos.

PAI LABS SpA · 5 años en seguridad digital · Acreditación pericial en IA, Excma. Corte Suprema de Chile (2026–2027) · soluciones@pailabs.cl